
"Gesundheit ist nicht alles,
aber ohne Gesundheit ist alles nichts."

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Hallo, mein Name ist Martin Nake und ich bin Gründer von „Leben in Gesundheit“ sowie der Herausgeber dieses informativen und hilfreichen Ernährungs- sowie Gesundheitsblogs.
Mein Ziel ist es, Ihnen dank einer gesunden Ernährung ein Leben in Gesundheit zu ermöglichen.
Ich möchte, dass Sie selbst über Ihre Gesundheit entscheiden können und nicht auf die Medizin bzw. Pharmaindustrie angewiesen sind. Wir Menschen können selbst, durch unsere Ernährung und unseren Lebensstil, unsere Gesundheit beeinflussen und ich gebe Ihnen wichtige Tipps, Hilfestellungen sowie hilfreiche Anleitungen, damit Sie dies durchsetzen können.
Ebenso biete ich eine individuelle Ernährungsberatung an, damit Sie endlich, von einer gesunden Ernährung und der damit eingehenden verbesserten Lebensqualität profitieren können, körperlich sowie psychisch.
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Fruktose aus Obst: Ist der Fruchtzucker wirklich gesünder?
Das Pre Workout Meal gehört für viele zum Training, wie das Amen in der Kirche.
„Um optimale Leistung zu erbringen, benötigt mein Körper vor dem Training Energie“, so heißt es.
Egal ob Ausdauersportler oder Kraftsportler. Fast alle von ihnen genehmigen sich vor ihrem Training (und auch dazwischen) Kohlenhydrate (besonders einfache) und hochwertiges Eiweiß, um perfekt mit Energie versorgt zu sein.
Doch ist dies wirklich Fakt, dass ein Pre Workout Meal unsere Leistung und Kraft im Training fördert sowie Müdigkeit herauszögert oder kann das Weglassen der Pre Workout Mahlzeit bzw. das Training auf leeren Magen sogar von Vorteil sein?
Was ist Fruktose?
Fruktose ist ein einfacher Zucker (Monosaccharid), der im Vergleich zu anderen Zuckern, wie z. B. aus Reis, nicht von Muskel- und Fettrezeptoren aufgenommen wird. Aus diesem Grund wird es hauptsächlich von der Leber verstoffwechselt und stimuliert kein Insulin.
Monosaccharide (Einfachzucker) können sich zu Disacchariden verbinden, von denen die häufigste Saccharose oder „Haushaltszucker“ ist. Saccharose besteht zu 50 % aus Fructose und zu 50 % aus Glucose. Fructose und Glucose haben die gleiche chemische Formel (C6 H12 O6), aber unterschiedliche Molekularstrukturen, wodurch Fructose 1,2- bis 1,8-mal süßer ist als Saccharose.
Tatsächlich ist Fruktose das süßeste natürlich vorkommende Kohlenhydrat. In der Natur kommt Fruktose am häufigsten als Bestandteil von Saccharose vor. Fructose kommt auch in Pflanzen als Monosaccharid vor, jedoch niemals ohne die Anwesenheit anderer Zucker.

Die Fähigkeit der Leber, diese Art von Zucker zu verarbeiten, ist begrenzt, weshalb eine zu hohe Aufnahme von Fruktose innerhalb einer einzigen Mahlzeit (30-50 g, bleibt jedoch sehr individuell) Bauchschmerzen und -krämpfe, Blähungen oder Durchfall verursachen kann.
Fructose hat auch ein sehr geringes Sättigungsvermögen, da es Insulin nicht stimuliert und die Produktion von Leptin blockiert. Leptin ist das Hormon, das das Sättigungsgefühl reguliert, dessen geringere Produktion daher zu einem Hungergefühl führt, selbst wenn wir eigentlich genug gegessen haben.
Ein Fruktoseüberschuss ist daher eher an Bauchschmerzen als an einem Sättigungsgefühl zu erkennen.
Verdauung und Resorption
Bei alleiniger Einnahme gelangt Fruktose unverändert in den Dünndarm, wo sie aufgenommen und zur Leber transportiert wird.
Seine Absorptionsgeschwindigkeit ist geringer als die von Glucose und Saccharose, aber immer noch höher als die von künstlichen Süßstoffen, die für Diabetiker empfohlen werden (Polyalkohole). Dank dieser relativ schnellen Aufnahme hat Fruktose nicht die typische abführende Wirkung künstlicher Süßstoffe.
Bei übermäßiger Einnahme kann es jedoch die maximale Absorptionskapazität überschreiten, was einer schnellen Gärung entgegenwirkt, die Blähungen und Darmschmerzen verursacht. Die Leber hat die Aufgabe, Fruktose zu verstoffwechseln und in Glukose umzuwandeln, die aufgrund ihrer langsamen Produktion langsam in den Kreislauf abgegeben wird.
Diese Umwandlungskapazität hat jedoch eine Grenze, und Fructose wird, wenn sie im Überschuss vorhanden ist, in Milchsäure oder Triglyceride umgewandelt, die dann ins Blut freigesetzt oder in der Leber abgelagert werden.
Hypertriglyceridämie (hohe Menge an Triglyceriden im Blut) stellt einen der Hauptrisikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen dar (andere Blutfette wie Cholesterin oder HDL werden vom Stoffwechsel nicht im Geringsten beeinflusst).
Darüber hinaus wird der Überschuss an Triglyceriden von den Zellen eingefangen, die die Fettsäuren in Form von Fettgewebe ablagern. Aus diesem Grund führt ein Frukoseüberschuss schneller zu Fettleibigkeit, als dies bei Glukose oder anderen Kohlenhydratarten der Fall ist.
Die Rolle von Fruktose in der Lebensmittelindustrie
Beginnen wir damit, dass unser Körper Energie aus der Nahrung bezieht, genauer gesagt aus Energiesubstraten. Es gibt vier Grundsubstrate: Kohlenhydrate, Fette, Eiweiß und Alkohol. Unser Körper benötigt Energie in Form einer chemischen Verbindung – ATP (Adenosintriphosphat), um richtig zu funktionieren.
ATP entsteht durch die Umwandlung von Energiesubstraten und ist eine Energiequelle. Dieser Prozess findet in zellulären Mitochondrien statt und ist nicht immer gleich. Alles hängt hauptsächlich von unserer körperlichen Aktivität, ihrer Dauer und Intensität der Anstrengung ab.
Ab den 1970er Jahren ersetzte die amerikanische Lebensmittelindustrie Saccharose durch einen Sirup mit hohem Fruchtzuckergehalt, der aus Maismehl gewonnen wurde. Dieser Maissirup hat eine größere Süßkraft als normaler Rohr- oder Rübenzucker und besteht aus einer Mischung aus Glukose und Fruktose, weshalb er auch als „Glukose-Fruktose-Sirup“ oder „Isoglukose“ bezeichnet wird

Aus technischer Sicht dient die Stärke als Grundlage für die Gewinnung von Glukose, die dann teilweise durch eine enzymatische Reaktion in Fruktose umgewandelt wird. Der Fruchtzuckeranteil kann bis zu 90 % erreichen, liegt aber im Allgemeinen zwischen 40 % und 60 %. Die gebräuchlichsten Versionen enthalten zwischen 45 % und 55 % Fruktose.
Hierbei sollten Sie sich vorher genau informieren und lieber einen Zucker wählen, welcher einen Frukoseanteil unter 50 % aufweist.
Wo ist Fruktose enthalten?
Fruktose ist in Obst (daher der Name), Honig und Gemüse enthalten. Reife Weintrauben, Bananen und Tomaten sind nur einige der Lebensmittel mit dem höchsten Gehalt an diesem Zucker.
Fructose ist auch in vielen verarbeiteten Lebensmitteln reichlich vorhanden, wo sie verwendet wird, um Lebensmittel zu süßen und länger haltbar zu machen.
Zusammen mit Glukose bildet es das Disaccharid Saccharose (Haushaltszucker), dem gegenüber ihm eine überlegene Süßkraft (fast das Doppelte) besitzt. Gerade die reichlich vorhandene Fruktose verleiht Honig eine größere Süße als herkömmlicher Zucker.
Es hat eine hohe Hygroskopizität, d. h. es neigt dazu, Wasser aus der Umgebung aufzunehmen. Aus diesem Grund wird es verwendet, um das Austrocknen der Zubereitungen, in denen es enthalten ist, zu vermeiden, sie vor Schimmelbildung zu schützen und ihre Konservierung zu verbessern. Im Gegensatz zu Glukose hat es keine kariogene Kraft.
Fructose wird normalerweise durch Isomerisierung von in Maisstärke vorhandener Glucose gewonnen. Bei Raumtemperatur liegt es aufgrund seiner hohen Löslichkeit in flüssiger Form vor. Durch den Raffinationsprozess können jedoch zuckerähnliche weiße Kristalle gewonnen werden.
Maisstärke wird auch im industriellen Bereich zur Herstellung von Maissirup verwendet, der aus 55 % Fructose und den restlichen 45 % Glucose besteht.
Maissirup findet sich in Bonbons, Limonaden, Süßigkeiten, Fruchtsäften, Frühstückszerealien, Diätkost und Energieriegeln.
Sein Einsatz in der Süßwarenindustrie ist unerlässlich, da die niedrigen Kosten und die wertvollen Eigenschaften sehr gut zu den Unternehmensanforderungen passen.
Fruktosereiche Nahrungsmittel:
- Fruchtsäfte
- Softdrinks
- Energydrinks
- Trockenfrüchte
- Datteln
- Honig und Agavendicksaft
- Birnen
- Salatdressings und Saucen
- Kaki
- Apfelmus
- Obstkonserven und Obstkompott
- Maissirup
- Fertigmüsli und Fruchtriegel
- Marmelade und Gelee
Warum Fruktose schädlich ist
Glukose und Fruktose werden vom Körper sehr unterschiedlich verstoffwechselt.
Während jede Zelle im Körper Glukose verwenden kann, ist die Leber das einzige Organ, das Fruktose in nennenswerten Mengen verstoffwechseln kann.
Bei einer kalorienreichen und fruktosereichen Ernährung ist die Leber überlastet und beginnt, die Fruktose in Fett umzuwandeln.
Viele Wissenschaftler sind der Ansicht, dass ein übermäßiger Fruktosekonsum eine der Hauptursachen für viele der schwerwiegendsten Krankheiten unserer Zeit ist. Dazu gehören Fettleibigkeit, Diabetes Typ II, Herzkrankheiten und sogar Krebs.
Es sind jedoch noch weitere Beweise beim Menschen erforderlich. Forscher diskutieren darüber, inwieweit Fruktose zu diesen Krankheiten beiträgt.1
Ein Übermaß an Fruktose ist zweifellos ungesund, seine gesundheitlichen Auswirkungen sind jedoch umstritten.
Dennoch gibt es eine beträchtliche Anzahl von Beweisen, die diese Bedenken rechtfertigen.
Der Verzehr von viel Fruktose in Form von zugesetztem Zucker kann:
- Beeinträchtigung der Zusammensetzung der Blutfette. Fruktose kann den LDL-Cholesterinspiegel erhöhen, was zu Fettansammlungen um die Organe herum und möglicherweise zu Herzerkrankungen führen kann.2, 3
- Erhöhung des Harnsäurespiegels im Blut, was zu Gicht und Bluthochdruck führen kann.4
- Verursachen Fettablagerungen in der Leber, was zu einer nichtalkoholischen Fettlebererkrankung führen kann.5, 6
- Verursacht eine Insulinresistenz, die zu Fettleibigkeit und Diabetes Typ II führen kann.7
- Fruktose unterdrückt den Appetit nicht so stark wie Glukose. Daher kann sie zu übermäßigem Essen verleiten.8
- Übermäßiger Fruktosekonsum kann eine Leptinresistenz verursachen, die die Regulierung des Körperfetts stört und zu Fettleibigkeit beiträgt.9, 10
- Einige Studien zeigen, dass eine hohe Aufnahme von Fructose Veränderungen im Energiestoffwechsel des Körpers bewirken kann.11
Als ob das nicht genug wäre, wurde die intensive Verwendung von Fructose in Getränken und vielen Produkten in Form von Maissirup und dergleichen mit der Zunahme der Fettleibigkeit in den letzten Jahrzehnten in Verbindung gebracht.
Das größte Schreckgespenst ergibt sich jedoch aus der Fähigkeit von Fruktose, die Triglyzeridämie zu erhöhen, mit einem daraus resultierenden Anstieg des kardiovaskulären Risikos.

Der US-amerikanische Verband „The American Diabetes Association“ hält dazu fest, dass bei Vorliegen von Diabetes von der Verwendung von zugesetztem Fruchtzucker zum Süßen von Lebensmitteln abzuraten ist, es aber keinen Grund gibt, auch auf den natürlicherweise in Lebensmitteln wie Obst enthaltenen Anteil an Fruchtzucker zu verzichten, Honig und Gemüse.
Fruktose und deren Verbindung zur Fettleber
Mehrere epidemiologische Studien brachten den Konsum von mit Fructose gesüßten Getränken in Zusammenhang mit der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD), einer Pathologie, für die es keine spezifische pharmakologische Therapie gibt. Bei diesen Patienten trägt die De-novo-Lipogenese bis zu 30 % zu den in der Leber angesammelten Lipiden bei, während diese Synthese bei gesunden Menschen nur 5 % der Leberlipide ausmacht.
Bedauerlicherweise ist die Fettleber der Ausgangspunkt für schwerwiegendere Pathologien wie Steatohepatitis und Zirrhose. Es ist eine praktisch asymptomatische Pathologie, obwohl in einigen Fällen einige leichte unspezifische Verdauungsstörungen auftreten können. Abgesehen von folgenden eine gesunde Ernährung und körperliche Aktivität, gibt es derzeit keine wirksame Behandlung gegen diese Pathologie.
Die Effekte von Fruktose und der Entstehung einer Fettleber sind beim Menschen allerdings nur beobachtbar, wenn Fructose in flüssiger Form eingenommen wird.
Bei gesüßten Getränken wird Fruktose schnell resorbiert und erreicht massiv die Leber, was zu den beschriebenen Stoffwechselveränderungen führt. Um einen Vergleich zu finden, könnten wir von dem Auftreten einer Fruktose-Überdosis sprechen, wenn diese in gesüßten Getränken eingenommen wird.12
Wenn wir Obst essen, ist die aufgenommene Fruktosemenge jedoch viel geringer als bei einem gesüßten Getränk.
Außerdem verlangsamt der Vorgang des Kauens und das Vorhandensein anderer Elemente in der Frucht, wie z. B. Ballaststoffe, die Aufnahme von Fruktose und seine Ankunft in der Leber.
Hoher Fruktoseverzehr und Insulinresistenz
Die Insulinkonzentration steigt nach einer Mahlzeit und trägt maßgeblich zur Aufrechterhaltung angemessener Glukosekonzentrationen bei. Es wirkt, indem es die Glukoseaufnahme in Skelettmuskeln und Fettzellen stimuliert, die Glukoseoxidation erhöht, um Energie in Form von ATP zu erzeugen, und die Speicherung von Lipiden im Fettgewebe begünstigt.
Bei vielen fettleibigen Personen und insbesondere bei Personen mit abdominaler Fettleibigkeit werden diese Wirkungen von Insulin abgeschwächt, was trotz einer normalen oder sogar erhöhten Insulinsekretion zu einer postprandialen Hyperglykämie und Hyperlipämie führt.
Diese Veränderung der Wirkung von Insulin, die als Insulinresistenz bekannt ist, ist ein Hauptfaktor, der für die Hyperglykämie bei Typ-2-Diabetes mellitus verantwortlich ist, und ein herausragendes Merkmal des metabolischen Syndroms. Die Mechanismen bleiben unvollständig verstanden.

Beim Menschen führt eine kurzfristige Überfütterung mit 20 bis 30 % zusätzlicher Energie, die als Fruktose bereitgestellt wird, zu einem leichten Anstieg der Nüchtern-Plasmaglukose und zu einem moderaten (ca. 10 %) Anstieg der Nüchtern-Glukoseproduktion, was auf eine gewisse Beeinträchtigung der hepatischen Insulinsensitivität hinweist.
Bei übergewichtigen Probanden führte eine 10-wöchige Fructose-Überfütterung zu einer moderaten Körpergewichtszunahme von 1 bis 3 kg und signifikant erhöhten postprandialen Blutzucker- und Insulinkonzentrationen. Die durchschnittliche Blutglukosekonzentration erreichte jedoch kaum den 2-Stunden-postprandialen Wert von 140 mg/dl, was einer gestörten Glukosetoleranz entspricht.13
Man kann jedoch die Hypothese nicht verwerfen, dass eine längere Exposition gegenüber einer hohen Fruktoseaufnahme mit einer Insulinresistenz verbunden sein könnte, möglicherweise sekundär zu einer erhöhten Körperfettmasse. Darüber hinaus sind aus Tier- oder In-vitro – Experimenten eine Reihe von Mechanismen aufgetaucht, die theoretisch zu einer Insulinresistenz führen könnten.
Insbesondere hat sich gezeigt, dass Fructose eine Harnsäure-vermittelte Hemmung der Endothel-abhängigen Vasodilatation verursacht, die Insulin-Signalübertragung als Folge von oxidativem Stress beeinträchtigt, hepatische und extrahepatische Entzündungen und Fibrose stimuliert und Lipotoxizität im Skelettmuskel induziert.14
Weitere Studien sind erforderlich, um zu beurteilen, ob diese Mechanismen für die Entwicklung einer Insulinresistenz bei Menschen mit jahrelanger Exposition gegenüber Fruktose verantwortlich sein könnten.
Mögliche Vorteile von Fruktose
Beginnen wir damit, dass unser Körper Energie aus der Nahrung bezieht, genauer gesagt aus Energiesubstraten. Es gibt vier Grundsubstrate: Kohlenhydrate, Fette, Eiweiß und Alkohol. Unser Körper benötigt Energie in Form einer chemischen Verbindung – ATP (Adenosintriphosphat), um richtig zu funktionieren.
ATP entsteht durch die Umwandlung von Energiesubstraten und ist eine Energiequelle. Dieser Prozess findet in zellulären Mitochondrien statt und ist nicht immer gleich. Alles hängt hauptsächlich von unserer körperlichen Aktivität, ihrer Dauer und Intensität der Anstrengung ab.
Glykämischer Index von Fruktose
Die Beziehung zwischen Fruktose und Diabetes ist eine belastete Beziehung, die in letzter Zeit sehr nahe an einer Bruchstelle zu stehen scheint. Wir sprechen in der Tat von einem „seltsamen“ Zucker, der aufgrund seines niedrigen glykämischen Index (19-23) oft bei Diabetes empfohlen wird.
Tatsächlich steigt der Blutzuckerspiegel nach seiner Einnahme viel weniger an als nach der Einnahme einer ähnlichen Menge Glukose (glykämischer Index 100) oder Saccharose (glykämischer Index 68); das Gleiche gilt für die Insulinämie, die nicht signifikant ansteigt.
Außerdem hat Fruchtzucker eine höhere Süßkraft als Zucker; dadurch kann es in kleineren Mengen zum Süßen von Speisen verwendet werden. Schließlich liegt ihr Brennwert bei 3,75 Kcal pro Gramm und damit etwas unter dem von Saccharose (3,92 Kcal/g).
Einsatz bei Diabetes melitus
Historisch gesehen wurde, im Ernährungsmanagement von Diabetes mellitus, die Einnahme von Fruktose als Süßungsmittel für Diabetiker empfohlen, da es nach der Einnahme im Vergleich zu ähnlichen Mengen an Glukose, Saccharose oder Stärke einen geringeren Anstieg des Blutzuckerspiegels verursacht.
Tatsächlich erhöht Fructose in kleinen Mengen die hepatische Aufnahme von Glucose und fördert die Glykogenspeicherung, wahrscheinlich durch Stimulierung der Aktivität der hepatischen Glucokinase. Auch bei Personen mit Typ-2-Diabetes verbessert die Zugabe einer kleinen Menge Fruktose zu einem oralen Glukosetoleranztest die glykämische Reaktion, was auf eine verbesserte glykämische Kontrolle hinweist.
Es muss jedoch betont werden, dass der Verzehr größerer Mengen Fruktose insbesondere für Diabetiker, die insgesamt einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ausgesetzt sind, aufgrund möglicher negativer Auswirkungen von Fruktose auf den Fettstoffwechsel und die Körpergewichtsregulation nicht empfohlen wird.
Fazit
Zusammenfassend lässt sich bei Fruktose ebenso dieselbe Empfehlung geben wie bei allen anderen Dingen ebenso: alles in Maßen.
Fruchtzucker in Maßen verzehrt bringt absolut keine Probleme mit sich und kann durch seinen geringen glykämischen Index sogar von Vorteil sein. Das bedeutet also, dass Sie keine Angst vor fruktosereichen Gemüsesorten oder Obst haben sollten, da hier im Allgemeinen ein gutes Verhältnis zwischen Fruktose und Glukose vorliegt.
Allerdings gilt bei Obst auch hier wieder der gute Spruch: alles in Maßen.
Das große Problem bei Fruktose ist, dass es nicht in die Zelle gelangen kann und somit in der Leber verstoffwechselt werden muss.
Wenn Sie also zu viel Fruktose aufnehmen, z.B. durch fruktosereichen Sirup und Fertiggerichte, dann kommt Ihre Leber nicht hinterher, wodurch der Zucker direkt in Fett umgewandelt wird.
Gleichzeitig kann der Fruktosestoffwechsel die Oxidation von Fettsäuren reduzieren. Dies führt zu einer Ansammlung von Fett in der Leber, weshalb Fruktose als Hauptursache für die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) angesehen wird, ein Überbegriff für Lebererkrankungen, die nicht durch übermäßigen Alkohol ausgelöst werden. NAFLD ist weltweit eine der Hauptursachen für Lebererkrankungen.
Fruktose aus Obst und Gemüse sowie aus Honig, also aus natürlichen Quellen, stellt absolut kein Problem dar, da Sie durch deren normalen Konsum niemals die Menge an Fruktose aufnehmen, welche diese ganzen genannten Probleme verursacht. Des Weiteren enthalten Obst und Gemüse ebenso viele Ballaststoffe, Vitamine und Mineralstoffe, welche die Fruktoseaufnahme in der Leber verlangsamen.
Das größte Problem sind Softdrinks, Süßigkeiten, Backwaren, Snacks, Müslis und viele weiteren Fertiggerichte, welchen durch die Industrie viel zu hohe Mengen an Fruktose zugesetzt werden. Besonders fruktoserreicher Sirup findet in der Lebensmittelindustrie häufig Anwendung und besteht in vielen Fällen zu fast zu 90 % aus Fruktose.
Was sollten Sie also tun?
- Vermeiden Sie jeglichen Zuckerzusatz in Ihrer Nahrung. Unabhängig davon, ob der Süßstoff einfache alte Saccharose (Glucose und Fruktose) oder Maissirup mit hohem Fruktosegehalt ist, Sie werden immer noch überschüssige Fructose zu sich nehmen, mit der Ihre Leber fertig werden muss.
- Beschränken Sie die Fruktoseaufnahme auf ganze Früchte, die nicht raffiniert sind und Ballaststoffe enthalten, um die Fruktoseaufnahme zu verlangsamen. Obst enthält auch Glukose, sodass es immer noch zu einer Erhöhung des Blutzuckers führen kann. Denken Sie daran, dass reine Fruktose Ihren Blutzucker nicht in die Höhe treibt, aber dennoch auf verschiedene Weise Schaden anrichten kann.
- Vermeiden Sie das Trinken von Fruktose. Die Rate, mit der Sie Fruktose konsumieren, ist wichtig; Eine zu schnelle Einnahme – wie wenn Sie einen Fruchtsaft oder ein Sportgetränk trinken – kann die Zellmaschinerie Ihrer Leber überwältigen und die Auswirkungen durch den schnellen Abbau von ATP noch schädlicher machen. Raffinierte und konzentrierte Formen von Fruktose, wie sie in Säften oder Limonaden enthalten sind, sind nicht gut für die Gesundheit und sollten vermieden werden.
1 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28878197/
2 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2673878/
3 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19403641/
4 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16234313/
5 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0168827808001645
6 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28273805/
7 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27194405/
8 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23280226/
9 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18703413/
10 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21418711/
11 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29962368/
12 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35124887/
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